こんにちは、ぱのん(@panonbox)です。
ネットで検索しても病気や治療に関する情報って出てこないですよね？
Googleの健康アップデートの影響が大きいと思いますが、医療に関しての情報って調べにくくなってきました。
特に医師や専門家の意見ではなくて個人の経験談は検索するのが本当に大変です。
さらに脂腺母斑という症例もそんなにメジャーでは無いので情報も少ないですし、専門の医師ですら医療保険の手術給付金が適用されるか判断ができない。
なのでわたしが脂腺母斑の切除手術を行った時に、医療保険の手術給付金が保険適用について、色々調べた時に分かったことや実際にかかった治療費と支払われて保険など公開したいと思います。
脂腺母斑の手術は保険適用？手術給付金を受取れた！
結果をいうと、わたしの場合は脂腺母斑の切除手術をした事によって、医療保険の手術給付金を受け取ることが出来ました。
ちなみに加入していた保険は
オリックス生命保険の医療保険 新キュアです。
わたしの場合は給付金を受け取ることができましたが、脂腺母斑の切除手術を行うと必ず受け取れるというものではありません。
実はこの「脂腺母斑の切除手術」は手術給付金の対象になるかならないか難しい症例なのです。
わたしはこの手術を決断する際に、お二人の医師の意見を参考にさせて頂きました。
そのときに保険金請求についてもお聞きしているのですが、医師の方でもその時々によって違うらしく保険金請求をしてみないと分からないそうです。
では、なんで同じ医療保険と症例で「その時によって違うのか？」なんです。
ちなみに一般的な医療保険に付帯している手術給付金は「手術コード」という番号によって給付内容を判断しているそうです。
わたしが行った脂腺母斑の切除手術の手術コードは
K００５−２（皮膚、皮下腫瘍摘出術）というものでした。
腫瘍摘出術ってネーミングが凄い怖いですけど、たいしたことない簡単な手術だそうです。
はなしが少しずれましたが、最近の新しい医療保険では「K００５−２（皮膚、皮下腫瘍摘出術）」の手術給付金を適応対象にしてる医療保険が多いようです。
もちろん、オリックス生命保険にも電話で確認したところ、手術コードは手術給付金の対象となる手術になると回答を頂きました。
ではなぜ？給付金の対象から外れてしまうことがあるのでしょうか？
それには大きくわけて２つの理由があると言われています。
１つ目それは保険会社の免責事項に
責任開始日よりも前に発病した疾病や発生した不慮の事故を原因として、入院しまたは手術を受けた場合は支払事由に該当しない
出典：オリックス生命保険
とされていることが大きな要因だと思われます。
この脂腺母斑という疾患のほとんどの場合は生まれつきで先天性のものです。
または幼少期の表皮の過形成により出来る母斑（あざ）です。
つまり生まれた時からある疾患なのだから、当然保険会社の免責事項の「責任開始日より前にある疾患」ということになります。
２つ目は治療行為とみなされない
この脂腺母斑は名前にある通り母斑（あざ）なんです。
つまり、この母斑自体は人体に大きな害を与える可能性は低いのです。
切除手術の目的は将来的に発生するかもしれない悪性腫瘍に対する予防的切除と見た目（美容）目的の切除となります。
このような理由から保険請求してみないと実際には分からないようです。
わたしの場合も事前に保険会社に、詳しく説明して確認しましたが保険請求してみないとわからないという返事しかもらえませんでした。
疾患名と手術コードを保険会社に伝えても、確実な回答は得られませんでした。
保険金請求には医師の診断書が必要になる
一部の共済保険は診断書ではなくて、医療明細書や領収書のコピーで保険金請求出来るようになっていますが、ほとんど場合は保険金請求するために「医師の診断書」が必要になります。
この、医師の診断書って本当に高いですよね。
忙しい先生の貴重な時間を使って書いてもらうのですから仕方が無いと言えばそうなんですけどね。
ちなみに
わたしが脂腺母斑の切除手術を行ったクリニックの文書作成費用は「5,500円」でした。
ここで一つ問題になるのが
保険金請求に診断書が必要なのは分かるのですが
保険金が支払われない可能性があることです。
もしも診断書を取得して保険金適用外になった場合は、手続きをしないほうが良い事になります。
やはりそうなると事前に、どちらかはっきりさせたくなりますよね？
そこで保険会社に事情を説明して事前判断んをお願いしましたが、返答は同じで保険金請求をかけてみないとはっきりは分からないとの回答でした。
ですが
診断書を取得して保険金請求を行った結果、万が一支払対象外となった場合は保険会社から診断書の取得費用は支払ってもらえるとのことです。
このように保険会社によっては対応をおこなっているようですので、事前に相談してみることをオススメします。
保険適用外になったら「診断書費用」が無駄になるのが嫌だと思っていましたが、最悪の場合でもその費用は保険会社が負担してるとのことだったので、安心して保険金請求の手続きが出来ました。
脂腺母斑の切除手術にかかった費用の総額
脂腺母斑の治療にかかった費用の総額をお伝えします。
- 初診 約800円
- 手術調整 約500円
- 手術・生検 14,480円
- 消毒 380円
- 抜糸 380円
- 診断書 5,500円
- 術後確認 380円
- 術後確認 380円
治療費の総額は 約２３，０００円でした。
わたしの場合は日帰り手術の給付金として「25,000円」受取っていますので、若干お金が残った感じになりました。
もっと費用がかかると思っていたので、想像していたよりも安く感じました。
自治体が実施する！こどもの医療費助成制度
脂腺母斑の切除手術を行う多くは小さな子供の頃だと思います。
自治体によって制度は様々ですが
子供の医療費について助成制度があると思いますので確認してみて下さい。
まとめ
脂腺母斑の切除手術で、手術給付金を受け取れるのか事前に判断するのは難しいです。
それは医師や保険会社の相談窓口でも、判断が難しいようです。
気になる場合は加入してる保険会社に問い合わせしてみましょう。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
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